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急性出血性結(jié)膜炎預(yù)防控制技術(shù)指南

（試 行）

急性出血性結(jié)膜炎(acute hemorrhagic conjunctivitis) 也稱為流行性出血性結(jié)膜炎,，是主要由腸道病毒引起的，以結(jié)膜高度充血,，常見(jiàn)結(jié)膜下出血及角膜上皮點(diǎn)狀剝脫為主要臨床特征的傳染病,。一般可在2～3周痊愈，屬于自限性疾病,，預(yù)后良好,。該病全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏秋季,，各年齡組人群均可發(fā)病,。主要通過(guò)接觸傳播，傳染性極強(qiáng),，傳播速度快,，人群普遍易感，易導(dǎo)致流行或暴發(fā),。為指導(dǎo)各地做好急性出血性結(jié)膜炎疫情控制工作,，制定本指南。

一,、病原學(xué)

腸道病毒70型（Enterovirus type 70, EV70）和柯薩奇病毒（Coxsackie virus）A組24型變種（CA24v）是急性出血性結(jié)膜炎的主要病原體,。腺病毒11型也可引起該病。

EV70屬微小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）,，具有腸道病毒的理化及生物學(xué)特性,。病毒呈球形，直徑22nm～30nm,，基因組為單鏈RNA,，蛋白外殼呈對(duì)稱排列的20面體，無(wú)包膜,。病毒在敏感細(xì)胞胞漿內(nèi)繁殖,。EV70的分離培養(yǎng)需用人胚腎細(xì)胞、人胚結(jié)膜組織或HeLa細(xì)胞較難分離,。不同流行期病毒基因常有變異,，可引起世界范圍大流行。CA24v也屬微小RNA病毒科,，生物學(xué)特性基本同EV70,，可用HeLa細(xì)胞等多種傳代細(xì)胞培養(yǎng)，易分離,。曾引起亞洲,、中南美等地區(qū)大流行,。

CA24v 和EV70適合在溫暖、潮濕的環(huán)境中生存與傳播,，均耐酸,、耐乙醚、耐碘苷,。75%的酒精是有效的消毒劑,。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

患者是本病的主要傳染源,，其眼部分泌物及淚液均含有病毒,。發(fā)病后2周內(nèi)傳染性最強(qiáng),。該病潛伏期一般為12-48小時(shí),，最長(zhǎng)可達(dá)6天。

（二）傳播途徑

該病主要是通過(guò)接觸被患者眼部分泌物污染的手,、物品或水等而發(fā)病,，部分患者的咽部或糞便中也存在病毒。

（三）人群易感性

人群普遍易感,，各年齡組均可感染發(fā)病,。可以由不同型別病毒單獨(dú)感染發(fā)病,，也可發(fā)生兩種病毒混合感染,。病后免疫持久性差，患者病愈后,，可以被不同病毒感染而再次發(fā)病,，亦可能在間隔數(shù)年后被同一種病毒再次感染而發(fā)病。

（四）流行特征

該病曾在世界范圍內(nèi)發(fā)生多次流行,。1969年本病首先在西非加納暴發(fā)流行,，沿西海岸迅猛蔓延到非洲大部分國(guó)家，幾乎同時(shí),，印度尼西亞,、新加坡,、日本,、印度等也暴發(fā)流行,，很快波及亞洲大部分國(guó)家及歐洲、中東國(guó)家,，澳州,、美洲也有流行報(bào)道,。1971年我國(guó)首次發(fā)生該病的流行，除邊遠(yuǎn)地區(qū)外,，遍及包括香港,、臺(tái)灣在內(nèi)的全國(guó)各省市。此后,，在80年代和90年代,，很多國(guó)家、地區(qū)及我國(guó)均有多次地區(qū)性小規(guī)模流行,?？滤_奇病毒A組24型與腸道病毒70型（EV70）可以同時(shí)或先后引起流行。

該病全年均可發(fā)病,，有明顯的季節(jié)特點(diǎn),，以夏秋季多見(jiàn)。易在人口稠密,、衛(wèi)生條件差的地區(qū)流行,，在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校,、工廠企業(yè)等人群聚集的地方易發(fā)生暴發(fā)流行,。醫(yī)院門(mén)診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播,。

三,、病例的診斷和治療

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可參考《急性出血性結(jié)膜炎診療方案》（附件1），進(jìn)行診療,。

四,、疫情報(bào)告

出血性結(jié)膜炎是我國(guó)傳染病法規(guī)定報(bào)告報(bào)告的丙類傳染病。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例及暴發(fā)疫情時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》的規(guī)定,，進(jìn)行疫情報(bào)告。

五,、流行病學(xué)調(diào)查

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到暴發(fā)疫情報(bào)告后,，可開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查,，重點(diǎn)調(diào)查分析引起暴發(fā)、流行的危險(xiǎn)因素,，闡明疾病傳播的特點(diǎn),，以提高疫情控制措施的針對(duì)性。

六,、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

發(fā)生急性出血性結(jié)膜炎暴發(fā)或流行時(shí),，各地可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，開(kāi)展急性出血性結(jié)膜炎病原學(xué)檢測(cè)工作,，掌握流行毒株的特征,。標(biāo)本的采集、包裝,、運(yùn)送和檢測(cè)可參照《急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案》（附件2）,。

七、預(yù)防控制措施

該病沒(méi)有特異性的預(yù)防措施,。發(fā)生疾病暴發(fā)或流行時(shí),，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在做好病例管理工作的同時(shí),，積極開(kāi)展健康教育,，指導(dǎo)公眾做好個(gè)人預(yù)防，保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,。

（一）對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范治療,，防止眼部并發(fā)癥發(fā)生，病人一般不需住院治療,。

（二）病人病后7～10天內(nèi),，應(yīng)盡量居家治療休息，減少公共場(chǎng)所活動(dòng),。

 (三) 病人接觸過(guò)的物品應(yīng)擦拭消毒,、煮沸消毒或開(kāi)水澆燙。病人的洗漱用品要嚴(yán)格做到與其他家庭成員或同居室人員分開(kāi),，不能混用,，避免交叉污染。如接觸病人使用過(guò)的物品,，應(yīng)充分清潔或消毒手部,。

（四）發(fā)生疾病暴發(fā)或流行時(shí)，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化晨檢制度,，工廠等集體機(jī)構(gòu)要建立健康檢視制度,。一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)要求病人脫離學(xué)習(xí),、工作環(huán)境,，居家治療休息,。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診和消毒措施的落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員檢治病人后,，必須認(rèn)真消毒雙手,，未對(duì)雙手消毒前，不得再接觸其他病人,。診療病人過(guò)程中所使用的儀器,、物品要擦拭消毒。疾病流行期間,，醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái)接診病人,，避免交叉感染。

（六）加強(qiáng)對(duì)游泳池,、浴池,、理發(fā)室、旅館的衛(wèi)生管理與監(jiān)督,。勸阻患者進(jìn)入公共場(chǎng)所或參與社交活動(dòng),。暴發(fā)流行期間，相關(guān)管理部門(mén)可根據(jù)疫情控制需要,，關(guān)閉游泳池,、浴池等公共場(chǎng)所。

（七）平時(shí)要加強(qiáng)健康教育,，普及手衛(wèi)生和愛(ài)眼護(hù)眼知識(shí),，養(yǎng)成勤洗手、不共用毛巾臉盆等個(gè)人生活用品的衛(wèi)生習(xí)慣,。

（八）一般不宜采用集體滴眼藥等方式,，進(jìn)行該病的群體預(yù)防。

                                                       

附件：

附件1急性出血性結(jié)膜炎診療方案

附件2急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方案

 

附件1

急性出血性結(jié)膜炎診療方案

一,、診斷

根據(jù)流行病學(xué),、病史、臨床癥狀,、體征,，結(jié)合一般實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)急性出血性結(jié)膜炎作出臨床診斷。

（一）診斷依據(jù)

1．流行病學(xué)史

1.1 本病易導(dǎo)致流行或暴發(fā),，以夏秋季常見(jiàn),。

1.2患者多有明顯的接觸感染史。健康人可經(jīng)接觸患者眼部分泌物污染的手,、物品或水而感染,。

2.臨床表現(xiàn)

2.1 臨床癥狀：潛伏期短，起病急劇，自覺(jué)癥狀明顯,，雙眼先后或同時(shí)患?。挥袆×业漠愇锔?、眼紅,、眼刺痛、畏光,、流淚等刺激癥狀,；早期分泌物為水性，重者帶淡紅色,，繼而為粘液性,。

2.2 體征：眼瞼紅腫，瞼,、球結(jié)膜中,、高度充血，多伴結(jié)膜下點(diǎn),、片狀出血,。早期角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，熒光素染色后裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜彌漫散在細(xì)小點(diǎn)狀著染,。

3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

3.1 結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)單核細(xì)胞反應(yīng)為主,，以排除細(xì)菌性感染。

3.2 結(jié)膜拭子涂擦或結(jié)膜刮取物培養(yǎng)分離出病毒,，并應(yīng)用微量中和實(shí)驗(yàn)鑒定為CA24v或EV70（見(jiàn)附件2）,。

3.3 結(jié)膜細(xì)胞涂片或細(xì)胞培養(yǎng)物涂片間接免疫熒光技術(shù)檢測(cè),，查見(jiàn)CA24v或EV70抗原（見(jiàn)附件2）,。

3.4 雙相血清學(xué)檢查，病人恢復(fù)期血清抗CA24v或抗EV70抗體比急性期血清抗體滴度升高≥4倍（見(jiàn)附件3）,。

（二）診斷原則

根據(jù)流行病學(xué),、病史、臨床癥狀,、體征,，結(jié)合結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查作出臨床診斷。

根據(jù)病原學(xué)檢查分離出CA24v或EV70病毒,；或間接免疫熒光技術(shù)檢測(cè)出病毒抗原,；或雙相血清學(xué)檢查，患者恢復(fù)期血清特異性中和抗體滴度較急性期血清特異性中和抗體滴度升高≥4倍,，結(jié)合臨床診斷進(jìn)行確診,。

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合1和2；

臨床診斷病例：應(yīng)同時(shí)符合1、2和3.1,；

確診病例：應(yīng)同時(shí)符合1,、2及3.2、3.3,、3.4中任何一項(xiàng),。

(五) 鑒別診斷

與流行性角結(jié)膜炎、急性卡他性結(jié)膜炎,、衣原體性結(jié)膜炎相鑒別,。

1．流行性角結(jié)膜炎：常由腺病毒8、19,、37等亞型感染引起,。潛伏期5～12天，接觸傳染,，傳染性強(qiáng),，可暴發(fā)或小范圍流行，常年均可見(jiàn)散發(fā)病例,?？上扔猩虾粑栏腥尽l(fā)熱史,。結(jié)膜明顯充血,、水腫，濾泡增生,，少數(shù)可引起不同程度的結(jié)膜下出血,。水樣分泌物，常伴偽膜形成,。耳前淋巴結(jié)腫大,。起病7～10天內(nèi)，出現(xiàn)淺層點(diǎn)狀角膜炎,，2周左右角膜中央出現(xiàn)數(shù)目不等的上皮下圓形浸潤(rùn)斑點(diǎn),，影響視力。角膜損害可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后消失或遺留云翳,。

2．急性卡他性結(jié)膜炎：由細(xì)菌感染引起,，潛伏期1～2天，常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌,、Koch-Weeks桿菌,，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等,。屬接觸傳染,，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，粘液膿性分泌物,，一般不波及角膜,。如由Koch-Weeks桿菌或肺炎鏈球菌感染，結(jié)膜可出現(xiàn)小點(diǎn)狀出血,。

3．衣原體性結(jié)膜炎：由衣原體感染引起的急性濾泡性結(jié)膜炎,，潛伏期3～4天。表現(xiàn)為眼瞼紅腫,、結(jié)膜高度充血,、乳頭增生、穹隆部布滿濾泡,。另外也可通過(guò)成人衣原體性生殖泌尿系感染的分泌物或污染的游泳池水引起,。病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

二,、治療

臨床上可用抗病毒眼液如0.5％病毒靈眼液,，5％嗎啉雙胍眼液，魚(yú)腥草滴眼液,，開(kāi)始時(shí)每小時(shí)一次,，3天后逐漸減少次數(shù)，晚間涂更昔洛韋眼膏或抗生素眼膏,。有角膜上皮病變的患者加用表皮生長(zhǎng)因子眼液或眼表面潤(rùn)滑劑或人工淚液促進(jìn)上皮修復(fù)及保護(hù)上皮,。

有前房炎癥時(shí)加用散瞳劑或非甾體抗炎藥。

中藥金銀花,、野菊花,、板藍(lán)根、桑葉,、薄荷等熱熏敷或提取液滴眼對(duì)緩解癥狀有一定療效,。

眼分泌物多時(shí)，可用溫生理鹽水或3%硼酸液清洗結(jié)膜囊,。

抗生素,、磺胺藥可以作為預(yù)防混合感染或繼發(fā)細(xì)菌感染用藥。

三,、預(yù)后

該病病程呈自限性，自然病程為1～3周,，一般預(yù)后良好,，但偶有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

 

附件2

急性出血性結(jié)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

一,、病毒的分離與鑒定

（一）標(biāo)本的采集,、運(yùn)送和保存

1．患眼結(jié)膜囊淚液、分泌物是分離CA24v、EV70的主要標(biāo)本,。標(biāo)本采集應(yīng)在起病1～3天以內(nèi),。

2. 用滅菌棉拭子涂擦翻轉(zhuǎn)的上、下瞼結(jié)膜并拭取淚液立即投入裝有滅菌生理鹽水或Eagle液或0.5%水解乳蛋白Hanks液2mL的小試管中,，貼好標(biāo)簽,，置冰壺內(nèi)攜至實(shí)驗(yàn)室或低溫（-20℃～-70℃）凍存。

（二） 病毒分離

1． 取出標(biāo)本,，無(wú)菌條件下揉洗棉拭子,，壓擠出標(biāo)本液，加10％青霉素,、鏈霉素（原濃度青霉素,、鏈霉素各1萬(wàn)u/mL），置4℃作用4h后用作病毒分離,。

2. 細(xì)胞培養(yǎng)用生長(zhǎng)單層的HeLa細(xì)胞或人胚肺二倍體細(xì)胞或其他敏感細(xì)胞,，生長(zhǎng)液為10%牛血清Eagle液，含青霉素100u/mL,，鏈霉素100u/mL,，pH7.2-7.4。

3．傾去細(xì)胞管內(nèi)生長(zhǎng)液,。每細(xì)胞管接種標(biāo)本液0.2mL吸附10min,。每份標(biāo)本液接種4個(gè)細(xì)胞管。加維持液（含2%牛血清的Eagle液,，PH 7.2～7.4）0.8mL/管,。余標(biāo)本液置-20℃或-70℃凍存。細(xì)胞對(duì)照管4管,，每管加維持液1.0mL,。     37℃溫箱靜置培養(yǎng)。每日光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞病變,。3-4天更換維持液一次,，連續(xù)觀察7天。

4．細(xì)胞管出現(xiàn)細(xì)胞病變,，表現(xiàn)為細(xì)胞圓縮,、分散、胞漿內(nèi)顆粒增加,，最后細(xì)胞自管壁脫落,，為分離陽(yáng)性結(jié)果。細(xì)胞病變達(dá)“+++ - ++++”時(shí),，將細(xì)胞收留凍存于-20℃或-70℃,，備TCID50滴定及病毒鑒定,。第1代培養(yǎng)見(jiàn)可疑細(xì)胞病變時(shí)繼續(xù)傳代，待細(xì)胞病變穩(wěn)定出現(xiàn)后-20℃或-70℃凍存,。第1代培養(yǎng)培養(yǎng)7日不出現(xiàn)細(xì)胞病變時(shí)連續(xù)盲傳2代,，如仍無(wú)細(xì)胞病變則分離結(jié)果為陰性。

（三）病毒TCID50滴定

1．陽(yáng)性細(xì)胞管凍融3次,。2000rpm離心10分鐘,，吸取上清，加 Eagle液10倍系列稀釋為10-1至10-8病毒液,，各加入細(xì)胞板內(nèi),，每孔25μl，每稀釋度4孔細(xì)胞,。

2．每孔加細(xì)胞懸液25μl,，同時(shí)設(shè)細(xì)胞對(duì)照（25μl稀釋液+25μl 細(xì)胞懸液）， 37℃培養(yǎng)7天,，觀察細(xì)胞病變,。

3．按Reed-Muench法計(jì)算出分離病毒株的TCID50。

（四）病毒鑒定（微量中和實(shí)驗(yàn)）

1．將CA24v或EV70的標(biāo)準(zhǔn)血清稀釋至20個(gè)單位（例如：血清效價(jià)為1:160時(shí),，進(jìn)行1:8稀釋）,。

2． 在96孔細(xì)胞培養(yǎng)板中每孔加入20個(gè)單位的標(biāo)準(zhǔn)抗血清25μl和100個(gè)TCID50病毒25μl，37℃作用1小時(shí),，最后加入HeLa或其它敏感細(xì)胞懸液25μl,。同時(shí)設(shè)以下對(duì)照：

（1）病毒滴度核實(shí)對(duì)照：第一孔加100個(gè)TCID50病毒25μl，從第二孔開(kāi)始進(jìn)行倍比稀釋病毒最后每孔加稀釋液25μl 及細(xì)胞懸液25μl,；

（2）陽(yáng)性對(duì)照：加100個(gè)TCID50病毒25μl ,、稀釋液25μl 和細(xì)胞懸液25μl；

（3）陰性對(duì)照：加稀釋液50μl 和細(xì)胞懸液25μl,；

（4）陰性血清對(duì)照：每孔加 100個(gè)TCID50病毒25μl ,、不含特異性抗體的血清25μl 和細(xì)胞懸液25μl；

（5）將細(xì)胞板輕輕搖勻,，37℃,、5％CO2溫箱培養(yǎng)7天。

3．觀察細(xì)胞病變,，以完全病變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn),，不發(fā)生細(xì)胞病變的證明其病毒能被標(biāo)準(zhǔn)血清所中和，以此鑒定病毒,。

二,、間接免疫熒光試驗(yàn)法

（一）眼結(jié)膜細(xì)胞涂片

1.用棉拭子取結(jié)膜細(xì)胞，涂于清潔的玻片上,，室溫干燥,，冷丙酮于4℃固定10min。

2. 一個(gè)患者標(biāo)本作兩個(gè)涂片,，分別用抗CA24v及抗EV70單克隆抗體作間接免疫熒光試驗(yàn),，檢查結(jié)膜細(xì)胞中的病毒抗原。

（二）細(xì)胞培養(yǎng)物涂片

1．眼拭子標(biāo)本接種于細(xì)胞培養(yǎng)管中,，出現(xiàn)可疑細(xì)胞病變時(shí),，取其中一管用毛細(xì)吸管吹打下細(xì)胞，經(jīng)PBS洗滌做細(xì)胞涂片,，室溫干燥,，冷丙酮固定。

2．分別用抗CA24V及抗EV70單克隆抗體作間接免疫熒光試驗(yàn)檢查病毒抗原,，既可以確定分離是否為陽(yáng)性,，又可以及時(shí)鑒定出病毒型別。

（三）間接免疫熒光試驗(yàn)法

1．上述結(jié)膜細(xì)胞涂片或病毒分離涂片,，分別加適當(dāng)稀釋的抗CA24v及抗EV70單克隆抗體,，將玻片置于37℃濕盒內(nèi)30min。

2．取玻片用pH 7.2-7.4的PBS洗滌3次,，每次3min-5min,。

3．加適當(dāng)稀釋的抗鼠IgG熒光素結(jié)合物，置于37℃濕盒內(nèi)30 min,。

4．取出玻片,，同上法用P.B.S洗滌3次，加50%中性甘油P.B.S封片鏡檢,，在熒光顯微鏡下細(xì)胞漿內(nèi)見(jiàn)黃綠色熒光為陽(yáng)性,。

5．在實(shí)驗(yàn)中設(shè)陰性或陽(yáng)性對(duì)照。

（三） 血清學(xué)檢查

1.發(fā)病1～3天內(nèi)采取患者急性期血清,，發(fā)病后2～4周采取恢復(fù)期血清,，分別-20℃凍存?zhèn)錂z。

2．雙份血清1:5稀釋,，56℃,，30分鐘滅活。

3．在96孔細(xì)胞培養(yǎng)板上將上述血清從1:5開(kāi)始倍比稀釋至1:1280,，每孔量為25μl,。

4．每孔加100個(gè)TCID50病毒25μl，37℃作用1小時(shí),，加細(xì)胞懸液25μl,，置37℃、5%CO2溫箱培養(yǎng)7天,。以完全病變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn),，與哪型病毒中和即判斷為該型病毒感染,。

5．光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞病變，以不產(chǎn)生細(xì)胞病變的血清最高稀釋度的倒數(shù)為終點(diǎn)效價(jià),。