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腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）
腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高,?？梢鹗帧⒆?、口腔等部位的斑丘疹、皰疹,，個別患者可引起腦炎,、腦脊髓炎、腦膜炎,、肺水腫,、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者,，主要通過人群消化道,、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。
一,、臨床表現(xiàn)
?。ㄒ唬┮话悴±憩F(xiàn)。
急性起病,，發(fā)熱,，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手,、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹,、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈,，皰內(nèi)液體較少,。可伴有咳嗽,、流涕,、食欲不振、惡心,、嘔吐,、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎,。預(yù)后良好,，無后遺癥。
?。ǘ┲匕Y病例表現(xiàn),。
少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎,、腦脊髓炎、腦膜炎,、肺水腫,、循環(huán)衰竭等。
1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差,、嗜睡,、頭痛、嘔吐,、易驚,、肢體抖動、無力或癱瘓,；查體可見腦膜刺激癥,、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐,、昏迷,、腦水腫、腦疝,；
2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促,、困難，呼吸節(jié)律改變,，口唇紫紺,，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）,；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,；
3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢,，脈搏淺速,、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼,，指（趾）發(fā)紺,，血壓升高或下降。
二,、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）末梢血白細(xì)胞,。一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高,。
（二）血生化檢查,。部分病例可有輕度ALT、AST,、CK-MB升高,，重癥病例血糖可升高,。
（三）腦脊液檢查。外觀清亮,，壓力增高,，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多,，糖和氯化物正常。
（四）病原學(xué)檢查,。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒,。
（五）血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測陽性,。
三、物理學(xué)檢查
?。ㄒ唬┬仄嚎杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多,，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀,、大片狀陰影,，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影,。
?。ǘ┐殴舱瘢阂阅X干、脊髓灰質(zhì)損害為主,。
?。ㄈ┠X電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波,。
?。ㄋ模┬碾妶D：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩,，ST-T改變。
四,、臨床診斷
在流行季節(jié)發(fā)病,，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見,。
?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)
1.以發(fā)熱、手,、足,、口,、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn),，可伴有上呼吸道感染癥狀,。
2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足,、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎,。
3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn),，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高,、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖,、核磁共振,、胸部X線檢查可有異常。
?。ǘ┐_診依據(jù)
在臨床診斷基礎(chǔ)上,，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性,，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性,。
五、留觀或住院指征
?。ㄒ唬┝粲^指征,。
3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者,，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.發(fā)熱伴手,、足,、口腔、肛周皮疹,，病程在4天以內(nèi),；
2．皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,；
3．發(fā)熱,、精神差。
?。ǘ┳≡褐刚?。
具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
1.精神差/嗜睡,、易驚,、煩躁不安；
2.肢體抖動或無力,、癱瘓,；
3．面色蒼白、心率增快,、末梢循環(huán)不良,；
4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎,。
六,、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)
具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化,，開展必要的輔助檢查,，有針對性地做好救治工作。
?。ㄒ唬┠挲g小于3歲,；
（二）持續(xù)高熱不退,；
（三）末梢循環(huán)不良,；
?。ㄋ模┖粑⑿穆拭黠@增快,；
?。ㄎ澹┚癫睢I吐,、抽搐,、肢體抖動或無力；
?。┩庵苎准?xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高,；
（七）高血糖,；
?。ò耍└哐獕夯虻脱獕骸?/p>
七,、臨床治療
按臨床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療,。
（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段,。
1.一般治療：注意隔離,，避免交叉感染,，適當(dāng)休息，清淡飲食,，做好口腔和皮膚護(hù)理,；
2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐,、腹瀉等給予相應(yīng)處理,。
（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段,。
該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,，如頭痛、嘔吐,、精神差,、易激惹、嗜睡,、肢體無力,、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等,。
1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量,，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次,，20～30min靜脈注射,，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿,；
2.靜脈注射免疫球蛋白,，總量2g/kg，分2～5天給予,；
3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）,；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）,，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法,；
4．其他對癥治療：如降溫,、鎮(zhèn)靜、止驚（安定,、魯米那鈉,、水合氯醛等）；
5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù),，注意嚴(yán)重并發(fā)癥,。
（三）心肺衰竭階段,。
在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促,、面色蒼白、發(fā)紺,、出冷汗,、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰,、出現(xiàn)肺部羅音增多,、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣,、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖,、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn),。
1.保持呼吸道通暢,，吸氧；
2.確保兩條靜脈通道的暢通,，監(jiān)測呼吸,、心率、血壓和血氧飽和度,；
3.呼吸功能障礙時,，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%,，PIP20～30cmH2O,，PEEP4～8cmH2O,，f20～40次/分,，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),；
4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下,，限制液體入量；
5.頭肩抬高15-30度,，保持中立位,；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）,；
6．藥物治療,。
6.1應(yīng)用降顱壓藥物；
6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法,；
6.3靜脈注射免疫球蛋白,；
6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺,、多巴酚丁胺,、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心,、利尿藥物治療,；
6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；
6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁,、洛賽克等,；
6.7退熱治療；
6.8監(jiān)測血糖變化,，必要時可皮下或靜脈注射胰島素,；
6.9驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療；
6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染,；
6.11保護(hù)重要臟器功能,。
（四）生命體征穩(wěn)定期,。
經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定,，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。
1．做好呼吸道管理,，避免并發(fā)呼吸道感染,；
2．支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物；
3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療,。
發(fā)布時間： 2008-04-30 來源：衛(wèi)生部
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