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裂谷熱診斷和治療方案
一,、病原學(xué)
RVFV屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬,。直徑約90-110 nm，球形,，有包膜,。基因組為分節(jié)段的單股RNA,，分為L,、M,、S三個(gè)片段,，長度分別為6.4 kb、1.7 kb和3.9 kb,，其中L和M片段為負(fù)鏈RNA,，S片段為雙義RNA。L片段編碼RNA依賴的RNA聚合酶,，M片段可編碼至少4種產(chǎn)物：糖蛋白Gn和Gc,、NSm（14 kDa）和一種NSm與Gn的融合蛋白（78 kDa），S片段編碼病毒核蛋白和NSs（31 kDa）,。
RVFV可在Vero,、BHK-21和C6/36等細(xì)胞中繁殖并產(chǎn)生細(xì)胞病變?？筛腥倦u胚,、大鼠、小鼠,、倉鼠和猴等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和家禽,，并產(chǎn)生高滴度病毒。
裂谷熱病毒抵抗力弱,，56℃40分鐘可滅活,，對(duì)酸（pH3.0以下）、脂溶劑,、去污劑和甲醛敏感,。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源,。
RVFV主要在家畜（如綿羊,、牛、駱駝和山羊等）中引起流行或暴發(fā),，是本病的主要傳染源,。
（二）傳播途徑,。
1. 直接接觸受染動(dòng)物組織、體液或食用未煮熟的肉,、奶等,。
2. 蚊蟲傳播，伊蚊,、庫蚊,、按蚊和其他很多蚊種均可傳播，但以伊蚊為主,。
3. 因氣溶膠導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室感染偶有報(bào)道,，尚未有人－人傳播的報(bào)道。
（三）人群易感性,。
人對(duì)RVFV普遍易感,，多為隱性感染，病后可產(chǎn)生持續(xù)免疫力,。
（四）流行特征,。
1．地區(qū)分布：裂谷熱主要分布于非洲東部和南部，主要流行的國家為肯尼亞,、津巴布韋,、贊比亞、納米比亞,、索馬里,、坦桑尼亞、莫桑比克,、馬達(dá)加斯加,、南非、蘇丹,、毛里塔尼亞,、埃及等，中東的沙特阿拉伯,、也門也有本病的報(bào)道,。
2．人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，但兒童發(fā)病較少,，男性多于女性,，動(dòng)物養(yǎng)殖和屠宰人員、獸醫(yī)等為高危人群,。
3．季節(jié)分布：本病全年均可流行,。季節(jié)分布主要與媒介的活動(dòng)有關(guān)。
三,、發(fā)病機(jī)制與病理改變
（一）發(fā)病機(jī)制,。
裂谷熱的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,。
病毒進(jìn)入機(jī)體后，首先在侵入的局部組織中復(fù)制,，通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)進(jìn)一步復(fù)制,；繼而進(jìn)入血循環(huán)形成病毒血癥，一般持續(xù)4-7天,，出現(xiàn)發(fā)熱等感染中毒癥狀,，并可引起多臟器局灶性感染，以肝臟受累為著,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,，各器官病變部位和病毒復(fù)制部位相一致，病毒對(duì)細(xì)胞的損傷可能通過溶解效應(yīng)所致,。此外還可能與免疫損傷有關(guān),。
血管炎和肝壞死是導(dǎo)致出血的關(guān)鍵性病變。嚴(yán)重的病毒血癥和來自肝臟及其他受染細(xì)胞的廣泛壞死導(dǎo)致促凝物質(zhì)釋放,，終末毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,，纖維素沉著，纖維降解產(chǎn)物增加,，促進(jìn)血小板聚集、消耗,，引起DIC,。腎小球毛細(xì)血管和近曲小管內(nèi)可出現(xiàn)纖維素沉著，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞,、白細(xì)胞,、管型、少尿甚至腎功能衰竭,。
（二）病理改變,。
皮膚、皮下組織和內(nèi)臟器官表面漿膜廣泛出血,；肝中度腫大,，有廣泛壞死灶，并可融合成大片壞死,，鏡下可見肝細(xì)胞灶性壞死,，可相互融合，病變廣泛,，多見于肝中帶,，肝細(xì)胞內(nèi)可見嗜酸性變；脾臟充血腫大,，包膜下出血,，濾泡中淋巴細(xì)胞減少,；腎皮質(zhì)可見充血和點(diǎn)狀出血，腎實(shí)質(zhì)可見出血和腎小球毛細(xì)血管纖維素沉著,，以腎小管病變?yōu)橹?；腎上腺腫大、皮質(zhì)點(diǎn)狀出血,；腦組織和腦膜呈灶性細(xì)胞變性與炎癥浸潤,。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期：2-6天,，可短至數(shù)小時(shí),。
急性起病，發(fā)熱,，伴畏寒,、寒戰(zhàn)、頭痛,、乏力,、肌肉關(guān)節(jié)疼痛；發(fā)熱可持續(xù)數(shù)天,，常為雙相熱,。病程4-7天后體溫恢復(fù)正常，癥狀改善,，常在2周內(nèi)完全恢復(fù),。部分病例可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累。
1．視網(wǎng)膜炎（1-20%）：多發(fā)生在病程1-3周,。表現(xiàn)為視物模糊或視力下降,，有時(shí)產(chǎn)生盲點(diǎn)。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜脫落,。視力障礙可持續(xù)10-12周,，當(dāng)損傷發(fā)生在黃斑或嚴(yán)重出血和視網(wǎng)膜脫落，約50%的病人可導(dǎo)致單只眼或雙眼永久性失明,。
2．出血綜合征（約1%）：病程2-4天后出現(xiàn),，表現(xiàn)為皮膚黏膜黃染、斑疹,、紫癜,、瘀斑和廣泛的皮下出血，穿刺部位出血,、咯血,、鼻衄、牙齦出血、月經(jīng)增加,、黑便,、肝脾腫大。重癥病例往往死于出血,、休克及肝,、腎功能衰竭。
3．腦膜腦炎：可單獨(dú)出現(xiàn),，也可和出血綜合征同時(shí)出現(xiàn),。病程1-4周突然發(fā)生腦炎癥狀，如劇烈頭痛,、記憶喪失,、頸強(qiáng)直、眩暈,、精神異常,、定向障礙、遺忘,、假性腦膜炎,、幻覺、多涎,、舞蹈樣運(yùn)動(dòng),、抽搐、偏癱,、昏睡,、去大腦強(qiáng)直、昏迷甚至死亡,。存活病例可有后遺癥（如偏癱）。
五,、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）一般檢查,。
1．血常規(guī)：病程1-2天白細(xì)胞可正常或輕度增高,，伴中性粒細(xì)胞增多,，繼而白細(xì)胞下降，可＜2×109/L,?？沙霈F(xiàn)血小板減少。出凝血時(shí)間,、凝血酶原時(shí)間及凝血酶時(shí)間均延長,，凝血因子II、V,、VII,、IX顯著減少,。纖維蛋白原減少和血纖維蛋白降解產(chǎn)物增多。
2．尿常規(guī)：可見少量尿蛋白,、紅細(xì)胞,、管型。
3．腎功能：血肌酐,、尿素氮增高,。
4．肝生化：血清ALT、AST均可增高,，可伴TBIL增高,。
5．腦脊液：壓力增高，蛋白輕度增高,，細(xì)胞數(shù)增加,，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常,。
（二）血清學(xué)檢查,。
1. 血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。一般情況下,，病程第5天即可出現(xiàn)IgM抗體,，可持續(xù)2個(gè)月。
2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA,、空斑減少中和試驗(yàn)（PRNT）等方法檢測,。一般情況下，病程1周后出現(xiàn)IgG抗體,。
（三）病原學(xué)檢查,。
1．病毒抗原檢測：多采用ELISA法檢測。動(dòng)物試驗(yàn)表明,，恒河猴感染后第1-2天就可檢到特異性病毒抗原,。
2．核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。病程4天內(nèi)在多數(shù)患者的血清中可檢測到病毒核酸,。
3. 病毒分離：采集發(fā)病4天內(nèi)患者血清標(biāo)本,，用Vero、BHK-21和C6/36等敏感細(xì)胞進(jìn)行病毒分離,。
六,、診斷及鑒別診斷
（一）診斷依據(jù)。
1. 流行病學(xué)資料：生活在裂谷熱流行地區(qū)或到疫區(qū)旅行,，有患病動(dòng)物接觸史或蚊蟲叮咬史,。
2. 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（常為雙相熱）、頭痛、乏力,、肌肉關(guān)節(jié)疼痛,，部分病例可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽性,；（2）血清特異性IgM抗體陽性,；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期增高4倍以上；（4）從患者標(biāo)本中檢出RVFV RNA,；（5）從患者標(biāo)本中分離到RVFV,。
（二）診斷。
1.疑似病例：具有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn),。
2.確診病例：疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)者,。
（三）鑒別診斷。
需要與流感,、乙腦,、病毒性肝炎、布氏桿菌病,、Q熱,、其他各種病毒性出血熱等鑒別。
1．流行性感冒：全身中毒癥狀明顯,，表現(xiàn)為高熱,、頭痛、全身酸痛,，呼吸道癥狀較輕,，高熱持續(xù)2-3天后緩解，呈雙峰熱,，確診需病毒分離或血清學(xué)檢查,。
2．乙腦：夏秋季流行，蚊蟲叮咬,，臨床上以高熱,、意識(shí)障礙、抽搐,、呼吸衰竭和腦膜刺激征。一般無肝損傷和出血癥狀,。
3．病毒性肝炎：起病初可有畏寒,、發(fā)熱，體溫38℃左右,，伴有全身乏力,、食欲不振、厭油、惡心,、嘔吐和上腹脹不適,。重癥肝炎有出血傾向、肝性腦病,，意識(shí)障礙,，但無DIC出血表現(xiàn)。
七,、治療
本病無特效藥物治療,，大多數(shù)RVF為輕癥病例且病程較短，無需特別治療,，對(duì)重癥病例主要是對(duì)癥和支持治療,。
（一）對(duì)癥和支持治療。
１．高熱：給予物理降溫,，也可使用小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥,，避免大量出汗。
２．嘔吐：甲氧氯普胺,、維生素B6,。
３．出血：發(fā)現(xiàn)DIC，可早期用肝素鈉,，應(yīng)用止血敏,、維生素C等，補(bǔ)充血容量,、血漿,、白蛋白、全血,、纖維蛋白原,、血小板等替代療法治療DIC。
４．肝損傷：保肝,、退黃,、營養(yǎng)支持，可用甘草酸制劑,。
５．顱內(nèi)高壓：密切觀察生命體征,、呼吸節(jié)律、瞳孔等變化,，予20%甘露醇（1-2 g/kg）快速靜點(diǎn)脫水,，必要時(shí)每4小時(shí)一次。
６．腎功能衰竭：少尿,、無尿,、高血鉀等積極行血液透析,。
同時(shí)注意維持水、電解質(zhì),、酸堿平衡,。
（二）抗病毒治療。
利巴韋林在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞培養(yǎng)中有抗RVFV作用,，可考慮在早期試用,。
八、預(yù)后
該病為自限性疾病,，大部分病例可自愈,，不到5%的病人發(fā)展為視網(wǎng)膜炎、出血綜合征,、腦膜腦炎,。病死率約為1%。
九,、預(yù)防
裂谷熱的預(yù)防主要采取以下措施,。
（一）控制傳染源。
家畜的預(yù)防接種：有滅活疫苗和減毒活疫苗兩種,，應(yīng)在動(dòng)物疫情發(fā)生前接種,。
（二）切斷傳播途徑。
1. 避免與患病動(dòng)物組織,、體液等接觸,，不食用未煮熟的肉、奶等,；
2. 滅蚊防蚊,。
（三）保護(hù)易感人群。
目前尚無可供使用的人用疫苗,。防護(hù)措施主要為：
1. 在屠宰及出欄患病動(dòng)物時(shí)做好個(gè)人防護(hù),。
2. 采取個(gè)人防蚊措施。
來源：http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3577/200807/37382.shtml
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