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人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）
禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活,。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,，在4℃水中可存活1個(gè)月,，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力,。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,。
二、流行病學(xué)
?。ㄒ唬﹤魅驹?。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源,。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。
?。ǘ﹤鞑ネ緩?。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物,，或直接接觸病毒感染,。
（三）高危人群 ,。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者,，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn),、銷售,、宰殺、加工業(yè)等人員,。
三,、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi),。
?。ㄒ唬┌Y狀、體征和臨床特點(diǎn),。
患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,，如發(fā)熱、咳嗽,、少痰,，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適,。重癥患者病情發(fā)展迅速,，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上,，呼吸困難,，可伴有咯血痰,；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥,、感染性休克,，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫,、胸腔積液等,。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,。
1.血常規(guī),。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,，可有血小板降低,。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶,、乳酸脫氫酶,、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,，C反應(yīng)蛋白升高,，肌紅蛋白可升高。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液,、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）,。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè),。
（1）甲型流感病毒抗原篩查,。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性,。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。
?。?span lang="EN-US">2）核酸檢測(cè),。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。
?。?span lang="EN-US">3）病毒分離,。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
?。?span lang="EN-US">4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。
?。ㄈ┬夭坑跋駥W(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像,。重癥患者病變進(jìn)展迅速,，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液,。發(fā)生ARDS時(shí),，病變分布廣泛。
?。ㄋ模╊A(yù)后,。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病,、合并癥等。
四,、診斷與鑒別診斷
?。ㄒ唬┰\斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史,、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。
1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史,。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn),。
（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn),，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性,，或有流行病學(xué)接觸史。
?。?span lang="EN-US">2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn),，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例,。
?。ǘ╄b別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感,、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）,、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）,、新型冠狀病毒肺炎,、腺病毒肺炎、衣原體肺炎,、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷,。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五,、治療
?。ㄒ唬?duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
?。ǘ?duì)癥治療,。可吸氧,、應(yīng)用解熱藥,、止咳祛痰藥等。
?。ㄈ┛共《局委?。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物（見(jiàn)附件）。
1.抗病毒藥物使用原則,。
?。?span lang="EN-US">1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。
?。?span lang="EN-US">2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用,。重點(diǎn)在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例,；
?、诩仔土鞲胁《究乖焖贆z測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；
?、奂仔土鞲胁《究乖焖贆z測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者,，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：
A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者,；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例；
B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡,，孕婦等流感樣病例,；
C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
D.其他不明原因肺炎病例,。
?。?span lang="EN-US">3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過(guò)48小時(shí)亦可使用,。
2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
?。?span lang="EN-US">1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍,，療程5-7天,。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次,；體重15-23Kg者,，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者,，予60mg每日2次,；體重大于40Kg者，予75mg每日2次,。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,，可選用奧司他韋混懸液。
?。?span lang="EN-US">2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次,，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）,。
?。?span lang="EN-US">3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg,，靜脈滴注,，每日1次，療程1-5天,。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。
輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋,。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況,，決定是否延長(zhǎng)療程。
3.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥,，不建議單獨(dú)使用,。
?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥治療。
1.發(fā)熱,、高熱,、咳嗽、痰少,、喘悶,、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：
疫毒犯肺,，肺失宣降證,。
癥狀：發(fā)熱，咳嗽,，少痰,，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛,。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑。舌紅苔薄,，脈滑數(shù),。治法：清熱解毒，宣肺止咳,。
參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯,。
金銀花30g、連翹15g,、炒杏仁15g,、生石膏30g
知母10g、桑葉15g,、蘆根30g,、青蒿15g
黃芩15g、生甘草6g
水煎服,，每日1—2劑,，每4—6小時(shí)口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母,。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊,、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,，宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液：喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,、參麥注射液,。
2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征,、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證,。
癥狀：高熱,，咳嗽，痰少難咯,，憋氣,，喘促，咯血,，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰,，伴四末不溫，四肢厥逆,，躁擾不安,，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅,，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕,。
治法：解毒瀉肺，益氣固脫,。
參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯,。
生大黃10g、全瓜蔞30g,、炒杏仁10g,、炒葶藶子30g
生石膏30g、生梔子10g,、虎杖15g,、萊菔子15g
山萸肉15g、西洋參15g
水煎服,，每日1—2劑,，每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減：
高熱,、神志恍惚,、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸,；
肢冷,、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨,、煅牡蠣,；
咯血者加赤芍,、仙鶴草、功勞葉,；
口唇紫紺者加益母草,、黃芪、當(dāng)歸,。
中成藥：可選擇參麥注射液,、參附注射液、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,。
3. 以上中藥湯劑,、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,。注意休息,、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng),，給予易消化的飲食,。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥,?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
?。┲匕Y病例的治療,。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療,。
1.呼吸功能支持：
?。?span lang="EN-US">1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。
①無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者,，早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣,。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣,。
②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。
?。?span lang="EN-US">2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí),，有條件時(shí),，推薦使用ECMO。
?。?span lang="EN-US">3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí),，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者,。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物,。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。
3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí),，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療,；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六,、其它
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施,。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施,。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定,。
七、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄒ唬┮蚧A(chǔ)疾病或合并癥較重,，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后,，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療,。
（二）體溫正常,，臨床癥狀基本消失,，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院,。
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