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機會性感染是艾滋病病人死亡的主要原因，隨著感染HIV時間的增加,，機體免疫力逐漸下降,，HIV感染者對各種機會性感染的易感性也逐漸增加。預(yù)防機會性感染最有效的方法是抗病毒治療,，通過重建免疫系統(tǒng),，提高機體免疫力，達到預(yù)防的目的,。但由于抗病毒治療的復(fù)雜性及費用等方面的原因,，很難讓所有適合治療的病人都得到抗病毒治療，因此會有相當一部分病人因為各種原因無法接受抗病毒治療,。

與復(fù)雜且成本較高的抗病毒治療相比,，很多機會性感染可以使用相對簡單、便宜的藥物進行有效的預(yù)防或治療,，其中使用復(fù)方新諾明（TMP-SMZ,，cotrimoxazole）預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）就是其中最具代表性的一種。美國于1989年推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防PCP,，目前這種預(yù)防性用藥已經(jīng)廣泛被世界各國采用,，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）也已將其作為對HIV感染者和艾滋病病人標準醫(yī)療服務(wù)的一部分向全球推薦。此外,，復(fù)方新諾明除對PCP有較好的治療和預(yù)防作用,，對其他多種機會性感染，如弓形體,，肺炎球菌,、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門氏菌和金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的感染性疾病也有一定的預(yù)防和治療作用,。

為指導(dǎo)使用復(fù)方新諾明預(yù)防HIV主要相關(guān)機會性感染,，特制定本指南。對于已經(jīng)發(fā)生機會性感染的患者應(yīng)及時尋求有條件的醫(yī)療機構(gòu)和有經(jīng)驗臨床醫(yī)生的診治,，有關(guān)抗病毒治療內(nèi)容參見《國家免費艾滋病抗病毒治療手冊》,。

二、預(yù)防性用藥的入選標準

（一）成人

對于符合下列三個條件中任何一條的成年和青少年（≥14歲）HIV感染者,，如果沒有磺胺類藥物過敏史,，應(yīng)使用復(fù)方新諾明進行預(yù)防性治療：

1,、CD₄細胞<200/mm³,，或者（如果無法開展CD₄檢測）總淋巴細胞計數(shù)<1200/mm³

2,、出現(xiàn)WHO臨床IV期的疾病或癥狀（見表一）

3、有口腔念珠菌感染史

 

表一：WHO臨床Ⅳ期（艾滋病期）

§ HIV消耗綜合征(1) § 卡氏肺孢子蟲肺炎 § 弓形蟲腦病 § 隱孢子蟲腹瀉 > 1個月 § 肺外隱球菌病 § 除外肝,、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎） § 單純皰疹病毒感染,，皮膚粘膜感染 > 1個月，或內(nèi)臟感染 § 進行性多灶性腦白質(zhì)病 § 任何播散性流行性霉菌病 § 食管,、氣管,、支氣管念珠菌病 § 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 § 非傷寒沙門氏菌敗血癥 § 肺外結(jié)核 § 淋巴瘤 § 卡波西肉瘤 § HIV腦病(2) § 生活質(zhì)量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間>50%

注:

⁽¹⁾ HIV消耗綜合征:體重下降>10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個月。

⁽²⁾ HIV腦?。赫J知障礙或/和運動功能失調(diào),，影響每天的活動，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月,，除HIV感染外,，無法用其他疾病解釋上述情況。

（二）兒童

對于符合下列三個條件中任何一條的兒童HIV感染者應(yīng)使用復(fù)方新諾明進行預(yù)防性治療：

1,、所有出生于HIV陽性母親的嬰兒在出生4～6周后開始服用復(fù)方新諾明,，以預(yù)防PCP。并應(yīng)一直服用至排除HIV感染為止（使用抗體檢測的方法為18個月）

2,、確診HIV感染的1-5歲兒童,，CD₄<500/mm³，CD4百分比<15%

3,、確診HIV感染的5歲以上兒童CD₄<200/mm³,，CD4百分比<15%

三、預(yù)防性用藥的中止

（一）成人及青少年

對于成人及青少年患者如果出現(xiàn)以下二種情況中的任意一種可停止預(yù)防性用藥：

1,、抗病毒治療后,，CD₄細胞計數(shù)上升到大于200/mm³，并且維持該水平超過3個月

2,、治療中出現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應(yīng),，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens－Johnson綜合癥等嚴重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴重的血液毒性

除去上述情況,，成人及青少年使用復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療應(yīng)該終生的,。

（二）兒童

對于兒童患者如果出現(xiàn)以下三種情況中的任意一種可停止預(yù)防性用藥：

1、排除HIV感染：<18個月的嬰兒通過HIV DNA或RNA檢測排除感染,；>18個月的嬰兒,，通過HIV抗體檢測排除感染

2、抗病毒治療后免疫系統(tǒng)得到重建：抗病毒治療3至6個月后,，CD₄百分比大于15％,；或者抗病毒治療6個月后臨床顯示免疫功能已開始重建

3,、治療中出現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應(yīng)，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens－Johnson綜合癥等嚴重的皮膚反應(yīng),、肝腎功能不全或嚴重的血液毒性

四,、預(yù)防性用藥的方法

（一）成人及青少年

復(fù)方新諾明片劑（TMP 80mg/SMZ 400mg），口服,，每日一次,，每次2片

（二）兒童

兒童用藥的劑量應(yīng)根據(jù)其體重計算。對體重小于10-12kg的兒童推薦使用糖漿（每5ml含40mg TMP和200mg SMZ）,，具體劑量如下：

 

 

五,、預(yù)防性用藥中的隨訪

為保證治療的質(zhì)量，在患者服用復(fù)方新諾明進行預(yù)防性治療后,，應(yīng)對患者進行定期的隨訪,。隨訪頻率對于成人患者，建議最初每月一次,，待患者能夠較好的耐受治療后,，可每三個月隨訪一次；對于兒童患者,，每月均應(yīng)隨訪一次,。隨訪內(nèi)容主要包括：

（一）毒副反應(yīng)的監(jiān)測和處理

復(fù)方新諾明最常見的副反應(yīng)是藥物過敏，多表現(xiàn)為皮疹,。輕者出現(xiàn)紅斑性藥疹,，重者可出現(xiàn)Stevens－Johnson綜合征，表現(xiàn)為大皰性表皮松解,、萎縮壞死性或剝脫性皮炎,，甚至危及生命。復(fù)方新諾明也會引起血象的變化,，在有條件的情況下或出現(xiàn)臨床指征時,，應(yīng)每月進行血紅蛋白和白細胞計數(shù)的檢測，如果聯(lián)用AZT在第1個月每2周應(yīng)檢測1次,。

其他可能的副反應(yīng)還有發(fā)熱,、血氮升高、肝炎,、血鉀升高和腎功能損傷等,。

對于較輕微的副反應(yīng)，采取積極的對癥處理即可,，如皮疹可用抗組胺類藥物處理,，惡心可用止吐類藥物處理，發(fā)熱可用解熱類藥物處理,，對癥處理應(yīng)在癥狀出現(xiàn)時就積極開展,，而非等到嚴重需停藥時,。對于嚴重的副反應(yīng)應(yīng)馬上停藥并及時轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進行處理。

（二）依從性督導(dǎo)

通過復(fù)方新諾明預(yù)防性治療來培養(yǎng)病人良好的依從性對于以后抗病毒治療的開展非常重要,。在隨訪中,，醫(yī)生應(yīng)該注意詢問病人是否按照醫(yī)囑定時定量服藥，有無遺漏,、忘服及擅自減量的現(xiàn)象,。對于依從性不佳的病人應(yīng)反復(fù)進行依從性教育,，對同時進行抗病毒治療的病人更應(yīng)加強依從性支持和教育工作,。

七、備選方案

若患者不能耐受復(fù)方新諾明,，可使用氨苯砜50mg 每天2次或者100mg 每天1次作為備選方案,。對于CD4<100/mm³ 且弓形體抗體陽性的患者，應(yīng)在本方案中增加乙胺嘧啶（息瘧定）50mg/周和葉酸25mg/周,。氨苯砜常見的副反應(yīng)有惡心,、嘔吐、貧血,、高鐵血紅蛋白血癥,、皮疹和發(fā)熱等。