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2018年全球結(jié)核病控制報告解讀（十一）結(jié)核病治療覆蓋和治療轉(zhuǎn)歸
結(jié)核病治療覆蓋
結(jié)核病治療覆蓋率和因結(jié)核病而面臨災(zāi)難性支出的結(jié)核病患者及其家庭的百分比,，這兩個指標是監(jiān)測終止結(jié)核病戰(zhàn)略執(zhí)行進展情況的優(yōu)先指標。
結(jié)核病治療覆蓋率的定義是：在規(guī)定的年份發(fā)現(xiàn)并治療的新發(fā)和復發(fā)病例數(shù),，除以同一年估計的結(jié)核病發(fā)病數(shù),，以百分數(shù)表示。
抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）是HIV陽性結(jié)核病患者的推薦治療方法,，建議MDR/RR結(jié)核病患者采用二線耐多藥結(jié)核病治療方案,。
1.結(jié)核病治療覆蓋率
全球范圍內(nèi)，2017年結(jié)核病治療覆蓋率為64％（范圍：58%-72％）,，高于2010年的53％（范圍：46%-64％）和2000年的35％（范圍：30%-43％）,。世衛(wèi)組織的三個區(qū)域達到了75％以上的水平：世衛(wèi)組織的美洲區(qū)、歐洲區(qū)和西太平洋區(qū),。2017年結(jié)核病高負擔國家中有較高的治療覆蓋率（＞80％）的國家為巴西,、中國、納米比亞,、俄羅斯聯(lián)邦和越南,。
2017年全球范圍內(nèi)報告的640萬新發(fā)和復發(fā)病例與同一年估計的1000萬例結(jié)核病例之間的差距為360萬,。全球差距一直在縮小，特別是在世衛(wèi)組織的東地中海和西太平洋區(qū),，世衛(wèi)組織東南亞地區(qū)的差距較小,。全球有10個國家的發(fā)病率和報告率占了估計總差距的80％，其中的一半以上在印度（26%）,、印度尼西亞（11%）,、尼日利亞（9%）和菲律賓（7%）。
報告與估計發(fā)病率之間存在差距主要有以下三個原因：結(jié)核病患者漏報,、診斷不足和高估結(jié)核病的發(fā)病率水平,。
印度尼西亞就是一個很好的例子，2013年-2014年全國結(jié)核病患病調(diào)查顯示,，印尼存在著很高的結(jié)核病患者漏報：發(fā)現(xiàn)的80%的新患者里,，有41%的病例未報告到國家的結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)。為此2017年1月印尼頒布了國家結(jié)核病報告強制政策,，采取行動加強患者登記報告工作,。
2.對HIV陽性結(jié)核病例的抗逆轉(zhuǎn)錄治療
世衛(wèi)組織推薦對所有HIV陽性的結(jié)核病人在結(jié)核病治療的前八周進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。
2017年,，估計有92萬名艾滋病毒相關(guān)結(jié)核病患者,，但僅約有一半得到報告。在2017年報告的HIV陽性結(jié)核病人為377040人,，其中的84%接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療,。病例發(fā)現(xiàn)和治療方面的大多數(shù)差距都在艾滋病毒相關(guān)結(jié)核病負擔最高的世衛(wèi)組織非洲區(qū)。
結(jié)核病人的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（antiretroviral therapy,，ART）治療覆蓋率也可以通過比較艾滋病毒陽性結(jié)核病患者接受ART的數(shù)量和艾滋病毒陽性結(jié)核病估算病例數(shù)來評估,。這一比較揭示了更大的差距。2017年全球范圍內(nèi),，接受ART的艾滋病毒陽性結(jié)核病患者數(shù)量占全球估算的艾滋病毒陽性結(jié)核病例總數(shù)的41％,。
3.MDR/RR TB治療覆蓋
2017年，全球登記納入MDR-TB治療的人數(shù)為139114人,，比2009年（世衛(wèi)組織首次要求各國報告數(shù)據(jù)）增加了4倍多,，而2016年為129689人。
2017年全球開始進行二線MDR-TB治療的139114例患者占2017年估計的55.8萬例新發(fā)MDR/RR-TB患者的25%,。MDR-TB高負擔國家中治療覆蓋率最高的是哈薩克斯坦（82%）和南非（73%）,。2017年登記納入MDR-TB治療的患者數(shù)與2017年估計的新發(fā)病例數(shù)之間總?cè)笨诘?5%歸咎于10個國家，其中中國和印度占總?cè)笨诘?0%,。除非在負擔最大的國家加緊努力,，特別是中國、印度和印尼,，否則全球治療覆蓋率不會提高,。
2017年開始MDR-TB治療的患者數(shù)占2017年160684例MDR/RR-TB報告病例的87%,。在17個MDR-TB高負擔國家和世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域、美洲區(qū)域,，這個比例均超過90％,，但在世衛(wèi)組織非洲區(qū)域和太平洋區(qū)域，這個比例要低得多,。2017年中國（45%）和印度尼西亞（60%）兩個高負擔國家的MDR/RR-TB患者納入治療比例不超過60%,。這些低百分比表明，檢測發(fā)現(xiàn)方面的進展已經(jīng)超過提供治療的能力,也有可能反映了數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的弱點,。在這些國家或地區(qū)中，耐藥結(jié)核病的傳播風險高,，需要努力迅速縮小登記治療和報告方面的差距,。
在許多國家，充分獲得耐藥結(jié)核病治療的障礙之一是耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理網(wǎng)絡(luò)（PMDT）過于集中,，并且過于依賴以醫(yī)院為基礎(chǔ)的治療模式,。需要更多的權(quán)力下放和更多使用門診治療模式。
全球有8703例XDR-TB患者在70個國家和地區(qū)接受治療,，與2016年相比略有增加（2%）,。其中20個國家登記治療的XDR-TB患者數(shù)少于報告的人數(shù)。
治療轉(zhuǎn)歸
1.新發(fā)和復發(fā)患者的治療轉(zhuǎn)歸
在全球范圍內(nèi),，2016年全球新發(fā)和復發(fā)590萬結(jié)核病患者的治療成功率為82%,，較2015年的83%和2013年的86%呈下降趨勢。下降的主要原因是一些國家（特別是印度）結(jié)核病例報告增加,，但治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果還待治療結(jié)束才有結(jié)果,。
世衛(wèi)組織的6個區(qū)域，2016年治療成功率最高的地區(qū)是：東地中海區(qū)（92%）和西太平洋地區(qū)（91%）,。
30個結(jié)核病高負擔國家中只有9個國家達到或超過了90%的治療成功率,，盡管治療結(jié)果數(shù)據(jù)的有效性并不總是確定的。但有幾個結(jié)核病高負擔國家結(jié)果報告的完整性較低,。有5個國家（安哥拉,、巴西、中非共和國,、利比里亞和巴布亞新幾內(nèi)亞）隨訪丟失率超過10%,，有4個國家（安哥拉、剛果,、印度和巴布亞新幾內(nèi)亞）超過10%的病例沒有登記治療結(jié)果,。
2.合并HIV感染的新發(fā)和復發(fā)結(jié)核病患者治療結(jié)果
124個國家根據(jù)HIV感染狀況報告了2016年結(jié)核病患者的治療結(jié)果；總的來說,，在2015年這些國家占到了所有按照當?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)該報告HIV/TB患者國家的94%,。這124個國家包括了30個TB/HIV高負擔國家中的24個,；乍得、剛果,、剛果民主共和國,、埃塞俄比亞、利比里亞和巴布亞新幾內(nèi)亞沒有報送數(shù)據(jù),?？傊委煶晒β蕪?012年的68%上升到了77%,，與新發(fā)和復發(fā)結(jié)核病患者的治愈率82%相比,，仍然較低。
全球TB/HIV患者治療期間死亡的比例為11%,，和以前的結(jié)果類似,，是所有新發(fā)和復發(fā)結(jié)核病患者死亡比例（4%）的3倍。相對差異最小的是非洲區(qū)（9%對5%）,，最高為東地中海區(qū)（14%對2%）,。歐洲區(qū)和美洲區(qū)HIV陽性結(jié)核病人死亡的比例分別為20%和22%。
HIV陽性結(jié)核病人治療結(jié)果相對較差的原因為：HIV結(jié)核病患者和HIV耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)延遲,，接受ART或TB治療延遲,。為降低HIV陽性病人因結(jié)核病出現(xiàn)過多死亡，世衛(wèi)組織建議對疑似和確診TB患者中常規(guī)開展HIV檢測,；在HIV攜帶者中開展TB篩查,；盡早開始ART治療；加強感染控制,；進行結(jié)核預(yù)防性治療,。有助于確保早期診斷和降低死亡的選擇還有世衛(wèi)組織推薦的策略：采用快速分子檢測診斷TB，例如給HIV感染病人進行XpertMTB/RIF檢測,，在HIV攜帶者的嚴重病人中進行LF-LAM檢測,。
3.MDR/RR TB, XDR TB治療轉(zhuǎn)歸
共有144個國家和地區(qū)報告了2015年開始接受MDR-TB治療的患者的治療轉(zhuǎn)歸。每年隊列中報告的病例數(shù)隨著時間的推移穩(wěn)步增加,，2015年隊列的病例數(shù)達到全球114180例,。總體而言,，2015年隊列中治療成功（即治愈或完成治療）的MDR/RR-TB患者比例為55％,，8％治療失敗，15％死亡,，14％失訪,，7％轉(zhuǎn)歸信息缺失。
近年來全球治療成功率略有增加。2015年隊列中,，世衛(wèi)組織東地中海區(qū)域的治療成功率最高（62％）,，東南亞區(qū)域最低（50％）。相比之下,，歐洲區(qū)域的治療失敗率最高（12％）,，非洲區(qū)域的死亡率最高（20％）。美洲區(qū)域的失訪率最高（26％）,，而西太平洋區(qū)域轉(zhuǎn)歸信息缺失率最高（17%）,。
30個MDR-TB高負擔國家中，15個國家在2015年具有超過1000例患者的MDR/RR-TB隊列,；其中,，只有哈薩克斯坦和緬甸報告治療成功率超過75%。中國,、印度,、印度尼西亞、莫桑比克,、摩爾多瓦和津巴布韋的治療成功率均低于50%,。這是由于印度和印度尼西亞的高死亡率和失訪率（20%和19%,；16%和31%）,，中國的高失訪率或轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)缺失率（13%和32%），莫桑比克和津巴布韋的高死亡率和轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)缺失率（26%和13%,；17%和32%）,，以及摩爾多瓦的高失訪率和治療失敗率（20%和18%）。
2015年開始接受XDR-TB治療的8399名患者中,，49個國家和地區(qū)報告了治療轉(zhuǎn)歸,，其中34%治療成功，26%死亡,，19%治療失敗,，21%失訪或未評估。印度,、俄羅斯和烏克蘭共占2015年XDR-TB隊列的74%,。XDR-TB隊列患者數(shù)超過100例的7個國家中，印度和烏茲別克斯坦的死亡率最高（42%和41%）,。
雖然一些國家有所改善,，但全球MDR/RR-TB的治療成功率仍然低得令人難以接受。更廣泛地使用根據(jù)最新現(xiàn)有證據(jù)制定的更有效的MDR-TB治療方案,，以及更多地使用以病人為中心的治療模式,，預(yù)計將有助于改善這種情況。世衛(wèi)組織指南制定小組最近審查了與耐藥結(jié)核病治療有關(guān)的新指南，世衛(wèi)組織將在2018年底發(fā)布最新指南,。
截至2017年底,，62個國家（主要在非洲和亞洲）報告已使用MDR-TB短程治療方案。據(jù)報告,，在選定的MDR/RR-TB患者中這些方案獲得了較高的治療成功率（87～90%）,。截至2017年底，68個國家報告已進口或開始使用貝達喹啉,，42個國家已使用德拉馬尼,。大多數(shù)（79%）使用貝達喹啉治療的患者由俄羅斯和南非2個國家報告。
隨著新藥物和新方案的引入,，需要主動的結(jié)核病藥物安全監(jiān)測和管理（aDSM）,。aDSM是指對使用新藥物、新型MDR-TB治療方案或XDR-TB治療方案的患者進行主動,、系統(tǒng)的臨床和實驗室評估,，以發(fā)現(xiàn)、管理及報告疑似或確認的藥物毒性,。2017年,，30個MDR-TB高負擔國家中16個國家報告了從結(jié)核病信息系統(tǒng)收集的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。
WHO修訂其關(guān)于MDR/RR-TB治療的指南
自2016年WHO發(fā)布MDR/RR-TB治療指南以來,，出現(xiàn)了新的患者數(shù)據(jù),。其中包括首次對德拉瑪尼進行的III期隨機對照試驗以及9個月的短程耐多藥結(jié)核病方案的最終結(jié)果。
2018年,，世衛(wèi)組織召集了一個指南制定小組（GDG）,，就修訂指南提出建議。新指南的范圍包括短程MDR-TB治療方案的使用,、常程MDR-TB治療方案的組成和持續(xù)時間,，以及使用培養(yǎng)監(jiān)測這些方案的治療反應(yīng)。GDG于2018年7月召開會議之前,，WHO公開呼吁從試驗,、觀察研究和規(guī)劃性隊列中獲取個體患者數(shù)據(jù)。根據(jù)世衛(wèi)組織制定循證衛(wèi)生政策的要求,，采用評價分級,、發(fā)展和評估(GRADE)的方法進行系統(tǒng)評價和薈萃分析。
根據(jù)最新證據(jù),，GDG建議對常程治療方案的制定進行重大改變,。列出的優(yōu)先選擇藥物包含三種已證實有效性和毒性達到最有利平衡的藥物：新代氟喹諾酮類（左氧氟沙星莫西沙星）、貝達喹啉和利奈唑胺,。按照相對效力的順序,，與其它藥物配伍完成治療方案。與以往不同，現(xiàn)在不再需要系統(tǒng)地包含注射藥物,，長程全口服藥物方案對于許多患者來說是一種選擇,，以滿足個人需求。一些較老的結(jié)核藥物,，如注射用卡那霉素和卷曲霉素,，不再推薦使用。
由于以上修訂,，以及隨著全球長程治療方案中最有效藥物獲得機會的改善,，短程治療方案在結(jié)核病規(guī)劃治療中的作用注定會改變。
所有接受長程和短程MDR-TB治療方案的患者均應(yīng)接受適當?shù)淖稍?，并在接受治療之前獲知其選擇,。aDSM對所有接受治療的患者是必要的。
完整的指南將連同最新世衛(wèi)組織MDR-TB實施手冊中修訂的決策輔助和操作建議（例如,，成人和兒童的藥物劑量表）共同在2018年底發(fā)布,。
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
（編譯單位：中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國家參比實驗室、患者關(guān)懷部,、耐藥防治部 ）
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