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2018年全球結(jié)核病控制報告解讀（十）患者發(fā)現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測覆蓋
結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)確認(rèn)
2017年,，通過國家結(jié)核病項(xiàng)目（NTPs）發(fā)現(xiàn)并向世衛(wèi)組織報告的結(jié)核病患者數(shù)為670萬（見表1）， 其中640萬人為新發(fā)或復(fù)發(fā)病例,，另有26萬人先前已被診斷患有結(jié)核病,，但他們的治療方法已改為復(fù)治方案。
報告的新發(fā)病例和復(fù)發(fā)結(jié)核病例數(shù)在2000年至2009年期間有所增加,，然后在2009 - 2012年期間穩(wěn)定在每年約570-580萬，并在隨后繼續(xù)增加,。自2013年以來的增加主要是由于印度的報告病例的不斷增加（2013年至2017年增長44％）,，印度自2012年出臺國家強(qiáng)制報告政策并在推廣全國范圍內(nèi)基于網(wǎng)絡(luò)和病例的報告系統(tǒng)（稱為“Nikshay”），這有助于公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員報告檢測到的病例,。 2017年印度尼西亞的報告數(shù)也有所增加（與2016年相比增長了21％）,。
表 1 2017年全球和世界衛(wèi)生組織不同區(qū)域結(jié)核病，HIV陽性結(jié)核病和耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者報告情況
2017年報告病例按年齡和性別在全球和世衛(wèi)組織各區(qū)域的分布為：全球報告發(fā)病數(shù)男性:女性（M:F）比例為1.7,。相比之下,，2007 - 2017年在非洲和亞洲的25個國家進(jìn)行的成人結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查得到的的M:F比例總體上約為2.5，在越南達(dá)到4.5,。這表明在一些國家報告發(fā)病數(shù)據(jù)時低估了男性在結(jié)核病負(fù)擔(dān)中的份額,。兒童（年齡<15歲）占全球報告的新發(fā)病例和復(fù)發(fā)病例的7.1％,。在世界衛(wèi)生組織東地中海，東南亞和西太平洋地區(qū),，結(jié)核病疫情明顯老齡化,，隨著年齡的增長，發(fā)現(xiàn)率逐步提高,，65歲或65歲以上的人群達(dá)到高峰,。在其它地方，成人的發(fā)現(xiàn)率最高,，最明顯的是世衛(wèi)組織非洲區(qū)域（45-54歲年齡組）和世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域（35-44歲年齡組）,。在幾個中歐和東歐國家，以及亞洲的三個高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國家中國,，泰國和越南,， 兒童患者占發(fā)現(xiàn)病例數(shù)的比例不到2％。
不同國家患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)在兒童:成人和M:F比例方面的差異可能反映流行病學(xué),、醫(yī)療保健服務(wù)的可及性以及尋求醫(yī)療服務(wù)或疾病報告實(shí)踐等方面的實(shí)際差異,。在2017年全球報告的550萬新發(fā)和復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中，有56％經(jīng)細(xì)菌學(xué)診斷證實(shí),，其余患者為臨床診斷,，也就是說，是基于癥狀,，胸片或組織學(xué)異常做出的診斷,。自2013年以來，全球細(xì)菌學(xué)確認(rèn)的肺結(jié)核病例比例略有下降趨勢,，主要反映在世衛(wèi)組織東南亞區(qū)域（67％至59％）和世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域（43％至39％）,。世衛(wèi)組織非洲區(qū)域（57％至66％）和世衛(wèi)組織歐洲區(qū)域（59％至64％）有所改善。即使在具有相似流行病學(xué)特征的國家中,，具有細(xì)菌學(xué)依據(jù)的新患者和復(fù)發(fā)的肺結(jié)核病患者的百分比也有相當(dāng)大的差異,。應(yīng)在國家層面分析和評估具有細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)病例比例較低的原因，以及隨時間推移的下降幅度,。結(jié)核病的微生物檢測對于感染控制至關(guān)重要,，因?yàn)樗梢宰尰颊叩玫秸_的診斷和盡可能早地開始最有效的治療。通常與結(jié)核病相關(guān)的大多數(shù)臨床癥狀以及胸部X線檢查或組織學(xué)結(jié)果的異常,，其特異性均較低,，這可能導(dǎo)致結(jié)核病的錯誤診斷，從而導(dǎo)致不必要的結(jié)核病治療,。
在2017年報告的640萬病例中,，肺外結(jié)核病占14％，從世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)域的8％到世界衛(wèi)生組織東地中海區(qū)域的24％
公立和私立醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)成為國家結(jié)核病控制策略的組成部分，在非洲和亞洲,，公立-公立以及公立-私立混合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（PPM）的活動與高負(fù)擔(dān)國家的患者發(fā)現(xiàn)密切相關(guān),。
結(jié)核病患者HIV檢測，HIV相關(guān)的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和艾滋病感染者中結(jié)核病的篩查
2017年,，168個國家報告了380萬名有艾滋病檢測結(jié)果記錄的新發(fā)和復(fù)發(fā)的結(jié)核病患者（比2016年增加4％）,，相當(dāng)于60％報告的結(jié)核病病例。 這表明自2004年世衛(wèi)組織首次要求各國報告相關(guān)數(shù)據(jù)以來,，進(jìn)行艾滋病毒檢測的結(jié)核病人數(shù)增加了23倍,。 在125個國家和地區(qū)，至少有75％的結(jié)核病例了解自己的艾滋病病毒感染狀況,。在30個結(jié)核病/艾滋病高負(fù)擔(dān)國家,，平均有66%的結(jié)核病患者有艾滋病病毒檢測記錄，但不同國家和地區(qū)差異很大,，從剛果的13％到世衛(wèi)組織非洲區(qū)域的16個結(jié)核/艾滋病毒高負(fù)擔(dān)國家的80％以上,。在世衛(wèi)組織非洲區(qū)域，2017年艾滋病相關(guān)結(jié)核病占全球負(fù)擔(dān)的72％,，有86％的結(jié)核病患者知道自己的艾滋病毒感染狀況,。
在全球范圍內(nèi)，2017年共報告了464 633例艾滋病病毒感染的結(jié)核病患者,，相當(dāng)于有12％的結(jié)核病患者具有艾滋病病毒檢測結(jié)果,。 這一數(shù)字僅占艾滋病病毒感染者中估計發(fā)病數(shù)的51％，但是比2016年的49％有所增加,。
總的來說,，自2008年以來，HIV陽性結(jié)核病患者的比例在全球范圍內(nèi)呈下降趨勢,。除世衛(wèi)組織歐洲區(qū),，在世衛(wèi)組織的其它所有區(qū)域這種下降都很明顯，歐洲區(qū)HIV陽性的結(jié)核病患者從2008年的3%上升到2017年的13%,。
作為艾滋病毒感染者保健計劃的重要組成部分,，世衛(wèi)組織建議對艾滋病毒感染者進(jìn)行結(jié)核病癥狀系統(tǒng)篩查，并在必要時與診斷服務(wù)聯(lián)系起來,。 2017年,，92個國家報告了新近加入保健計劃的艾滋病者中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者的年度數(shù)據(jù)（2016年來自90個國家）。 2017年新入選艾滋病毒保健計劃的150萬人中有8％在同年被診斷為結(jié)核病,。
公立-私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作對結(jié)核病患者報告貢獻(xiàn)的趨勢
確保普遍獲得優(yōu)質(zhì)結(jié)核病服務(wù)的主要挑戰(zhàn)之一是缺乏所有衛(wèi)生保健提供者的全面參與,，特別是那些私立機(jī)構(gòu)中提供結(jié)核病服務(wù)的部門,，而這正是結(jié)核病患者最初經(jīng)常尋求治療的地方,。2017年，全球估計的1000萬結(jié)核病患者中大約有360萬人未被報告或未被診斷出來， 這些人中的大多數(shù)很可能在公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,，但是這些機(jī)構(gòu)并沒有納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃框架管理,。在這些機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療質(zhì)量難以確定，有可能不符合標(biāo)準(zhǔn)要求,。
世界衛(wèi)生組織的政策以及全球和國家結(jié)核病戰(zhàn)略長期以來都重視需要通過PPM方式使所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供者都參與結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的必要性,。 PPM包含多種協(xié)作方式。公立 - 公立協(xié)作是指參與NTP的公立結(jié)核病服務(wù)機(jī)構(gòu)不在NTP的直接管轄范圍（例如公立醫(yī)院,，公立醫(yī)學(xué)院,，監(jiān)獄或拘留中心，軍隊(duì)設(shè)施,，鐵路或公共醫(yī)療保險組織）,。PPM指參與NTP結(jié)核病治療的私營服務(wù)提供者（例如私人個人和機(jī)構(gòu)提供者，公司或商業(yè)部門,，特種醫(yī)院,，非政府組織和宗教組織）。
許多國家在吸納非NTP公共服務(wù)提供者和主要的非營利機(jī)構(gòu)方面取得了一些進(jìn)展,，特別是那些歷史上與衛(wèi)生部門有密切關(guān)系的宗教組織管理的機(jī)構(gòu),。營利性私人服務(wù)提供者的參與度通常有明顯的差距。
在一些國家,，PPM被認(rèn)為是結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要形式,，PPM對患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)使得不同機(jī)構(gòu)參與者在提供結(jié)核病治療、管理實(shí)踐方面與國家和國際標(biāo)準(zhǔn)保持一致,。
結(jié)核病的快速檢測
使用世衛(wèi)組織推薦的快速診斷（WRD3）方法以使患者獲得早期和準(zhǔn)確診斷是終結(jié)結(jié)核病策略下強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室能力三個主要目標(biāo)之一,。作為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的第一步，各國應(yīng)出臺相關(guān)政策,，采用推薦的相關(guān)診斷流程,，將世衛(wèi)組織推薦的快速診斷作為所有有結(jié)核病癥狀的人的初步診斷方法。各國還應(yīng)采取此類政策作為工作的一部分,，以推動實(shí)現(xiàn)2016年啟動的終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略下加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)指標(biāo)框架4的第一個指標(biāo),。這些政策應(yīng)該是48個一項(xiàng)或多項(xiàng)列入結(jié)核病、結(jié)核/艾滋病和耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家優(yōu)先考慮的政策,。
在這48個國家中,，有32個國家 2017年底已經(jīng)制定了包括使用相關(guān)診斷流程的政策。該框架的第二個指標(biāo)是使用世衛(wèi)組織推薦的快速診斷方法作為初始診斷實(shí)際測試的新患者和復(fù)發(fā)患者的比例,。 在190個報告的國家和地區(qū)中,，133個國家和地區(qū)表示其常規(guī)監(jiān)測系統(tǒng)獲取了監(jiān)測該指標(biāo)變化所需的數(shù)據(jù)。在48個高負(fù)擔(dān)國家中,，有12個國家報告本國超過一半的結(jié)核病報病例的初始診斷采用世衛(wèi)組織推薦的快速診斷方法,。
Xpert MTB /RIF？檢測（美國Cepheid公司）是目前世界各國最常用的世衛(wèi)組織推薦的快速診斷方法，它同時檢測結(jié)核分枝桿菌以及對利福平的耐藥性,。 該方法使用GeneXpert,？平臺進(jìn)行檢測，該平臺是一種可以檢測多種疾病的模塊化設(shè)備,。在2010年（WHO最初推薦該方法）和2017年之間,，符合優(yōu)惠采購價格的145個國家中有130個國家的公共衛(wèi)生部門累計采購了9449臺GeneXpert設(shè)備，包括42 392個模塊和3440萬個試劑盒,。
耐藥結(jié)核病威脅到全球結(jié)核病治療和預(yù)防,，并且在許多國家仍然是一個主要的公共衛(wèi)生問題。有三個指標(biāo)用于全球耐藥結(jié)核病的監(jiān)測和治療：利福平耐藥結(jié)核病,、耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）。耐多藥結(jié)核病是對利福平和異煙肼這兩種最有效的抗結(jié)核藥物都耐藥的結(jié)核病,，它需要用二線治療方案治療,。利福平耐藥結(jié)核病也需要使用二線藥物治療。Xpert MTB / RIF能同時檢測結(jié)核分枝桿菌和對利福平耐藥性,，隨著使用這種方法醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多,，越來越多的利福平耐藥結(jié)核病病例（無需進(jìn)一步檢測異煙肼耐藥性）被發(fā)現(xiàn)并報告，XDR-TB是指耐多藥結(jié)核病基礎(chǔ)上加上至少對一種氟喹諾酮類藥物和一種二線注射藥物（阿米卡星,，卷曲霉素或卡那霉素）耐藥,。
終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略要求對患者都進(jìn)行藥敏試驗(yàn)（DST）。
耐藥結(jié)核病檢測
一線藥物的藥敏試驗(yàn)和MDR/RR-TB的檢測
在2017年,，全球新發(fā)和復(fù)發(fā)的670萬結(jié)核病患者中有200萬（30%）進(jìn)行了利福平耐藥性檢測,，在新患者和復(fù)治患者中的覆蓋率分別為24%和70%。這些數(shù)據(jù)表明自2015年以來的這一檢測取得的進(jìn)展,，當(dāng)時12％的新患者和53％的復(fù)治結(jié)核病患者有利福平耐藥性檢測結(jié)果,。2016年至2017年，世衛(wèi)組織六個區(qū)域中有四個區(qū)域的DST覆蓋率有所增加,，2017年世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域的DST覆蓋率高達(dá)57％,，各國（即使在同一區(qū)域內(nèi)）和30個耐藥高負(fù)擔(dān)國家之間的DST覆蓋率差異較大。
在全球范圍內(nèi),，2017年共檢測發(fā)現(xiàn)160 684例MDR / RR-TB病例并進(jìn)行報告,。 這比2016年的153 119例患者有小幅增加，盡管全球總體趨勢掩蓋了一些國家更快的進(jìn)展,。 在2016年至2017年期間,，30個耐藥高負(fù)擔(dān)國家中的6個（安哥拉，朝鮮民主主義人民共和國,，印度尼西亞,，尼日利亞,，索馬里和泰國）報告的MDR / RR-TB病例數(shù)增加了30％以上。
2017年全球報告的MDR / RR-TB病例數(shù)占2017年估計558 000新發(fā)病例數(shù)的29％,，發(fā)病數(shù)占估計MDR / RR-TB發(fā)病病例數(shù)33萬的49％。要消除患者發(fā)現(xiàn)之間的這些差距需要提高總體上的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)并提高藥敏試驗(yàn)的覆蓋率,。后者需要進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力和更廣泛地采用新的快速診斷方法,。
二線藥物的敏感性試驗(yàn)和XDR-TB的檢測
在2017年報告的MDR / RR-TB患者中，50％進(jìn)行了對氟喹諾酮類和二線注射劑的藥敏試驗(yàn),，與2016年的39％相比有顯著增長,。各國的覆蓋率差異很大。77個國家共報告了10 800例廣泛耐藥結(jié)核病例（2016年72個國家報告的8014例病例）,，其中88％的病例來自世衛(wèi)組織歐洲和東南亞區(qū)域,。 報告病例數(shù)量最多的五個國家分別是白俄羅斯（525），印度（2650）,，俄羅斯聯(lián)邦（3661）,，南非（747）和烏克蘭（1097）。
結(jié)核病的電子病例監(jiān)測
越來越多的國家正在從以電子病例為基礎(chǔ)的監(jiān)測系統(tǒng)中獲取報告的結(jié)核病例資料,。與傳統(tǒng)的基于紙張的匯總數(shù)據(jù)報告相比,，這些系統(tǒng)具有能夠及時進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問（甚至“實(shí)時”訪問），獲取從患者個人級別的數(shù)據(jù)到國家級別數(shù)據(jù)的優(yōu)勢,，還大大方便了數(shù)據(jù)分析（包括年齡,，性別和住址），以便為處于某種地理環(huán)境的人群和特定人群提供針對性工作,。
(原文鏈接：http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/）
（編譯單位：中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心國家參比實(shí)驗(yàn)室,、患者關(guān)懷部、耐藥防治部 ）
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