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一、報告卡信息

1.1 傳染病報告卡卡片編號：                 

1.2 患者姓名*：        （患兒家長姓名：        ）

1.3 身份證號：

1.4 性別*：     男    女

1.5 出生日期*：       年      月      日

a.如出生日期不詳,，實足年齡*：   年齡單位：  歲  月  天

1.6 患者工作單位：                                聯(lián)系電話：      

1.7 病人現(xiàn)住址屬于*：  本縣區(qū)   本市其他縣區(qū)   本省其他地市   外省   港澳臺   外籍

1.8 家庭現(xiàn)住址(詳填)*：            省           地（市）           縣（區(qū)）

          鄉(xiāng)（鎮(zhèn),、街道）             村（居委會）        （門牌號）

1.9 患者職業(yè)*：

  幼托兒童     散居兒童   學生（大中小學）   教師    保育員及保姆

  餐飲食品業(yè)   商業(yè)服務(wù)   醫(yī)務(wù)人員           工人    民工     農(nóng)民     牧民

    漁（船）民   干部職員   離退人員           家務(wù)及待業(yè)        其他     不詳

1.10 病例分類*：   疑似病例      實驗室診斷病例     臨床診斷病例

1.11 發(fā)病日期*：20     年     月     日

1.12 診斷日期*：20     年     月     日       時

1.13 死亡日期 ：20     年     月     日

1.14 疾病名稱： 法定傳染病：             

1.15 填卡醫(yī)生：           

1.16 報告單位：                                         

1.17 接觸者有無相同癥狀：  無       有

1.18 備注：                                                   

二,、流行病學調(diào)查信息

2.1 報告日期*：20     年     月    日

2.2 調(diào)查日期*：20     年     月    日

2.3 戶籍所在地*：  本縣區(qū)   本市其他縣區(qū)   本省其他地市   外省   港澳臺   外籍

戶籍地址選擇：       省      地（市）       縣（區(qū)）        鄉(xiāng)（鎮(zhèn),、街道）

2.4發(fā)病時在現(xiàn)住址縣區(qū)居住時間*：  <7天    7-21天    22天-3月    >3月

2.5是否在集體單位（如學校、幼兒園,、工廠等）：  是    否    不詳

如是,，所在集體單位具體名稱：                         

2.6 發(fā)熱*：       是        否         不詳

如是，發(fā)熱日期*：20     年     月    日

2.7 出疹*：       是        否        不詳

如是,，出疹日期*：20     年     月    日

2.8 其他臨床癥狀*：

咳嗽          是        否        不詳

卡他癥狀（鼻塞、流涕,、噴嚏等）    是        否        不詳

結(jié)膜炎        是        否        不詳

麻疹粘膜斑（柯氏斑）     是        否        不詳

淋巴節(jié)腫大               是        否        不詳

關(guān)節(jié)疼痛                 是        否        不詳

2.9 含麻疹成分疫苗接種劑次*:    0劑     1劑    ≥2劑   不詳

免疫史來源：  接種證    接種卡   信息系統(tǒng)   家長回憶

如接種過,，a.首劑次接種時間：  _________年______月_______日

b.最后一劑接種時間：_________年______月_______日

2.10含風疹成分疫苗接種劑次*:    0劑    1劑   ≥2劑     不詳

免疫史來源：  接種證    接種卡   信息系統(tǒng)   家長回憶

如接種過，a.首劑次接種時間：  _________年______月_______日

b.最后一劑接種時間：_________年______月_______日

2.11發(fā)病前7-21天是否去過醫(yī)院*:           是       否        不詳

若是,，醫(yī)院名稱                       

2.12發(fā)病前7-21天是否接觸其他發(fā)熱出疹性病人*:       是     否     不詳

2.13 是否與實驗室診斷病例有流行病學聯(lián)系*:            是     否     不詳

     若是,，實驗室診斷病例為：            麻疹     風疹     其他______  

2.14 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例*:        是       否  

2.15是否為一起新的暴發(fā)*:                是       否  

      暴發(fā)編碼:                  -             -          -

三、標本采集情況

3.1是否采集第一份血清標本*：     是       否（跳到第3.3項）

采集日期：__________年______月______日

3.2是否采集第二份血清標本*：     是       否

 采集日期：__________年______月______日 

3.3是否采集病原學檢測標本*：   是       否 （跳到第4.1項）

a. 鼻咽拭子：   是       否    采集日期：20     年     月    日

b. 尿標本：     是       否    采集日期：20     年     月    日

      c. 其他標本：________ _____    采集日期：20     年     月    日

四,、實驗室檢測結(jié)果反饋信息

4.1 第一份血標本麻疹IgM抗體檢測結(jié)果*：      陽性     陰性      待定

風疹IgM抗體檢測結(jié)果*：      陽性     陰性      待定

4.2 第二份血標本麻疹IgM抗體檢測結(jié)果*：      陽性     陰性      待定

風疹IgM抗體檢測結(jié)果*：      陽性     陰性      待定

4.3 麻疹病毒鑒定結(jié)果：                       陽性     陰性      待定 

基因型：_____________

風疹病毒鑒定結(jié)果：                       陽性     陰性      待定

基因型：_____________

五,、病例最終分類：（縣級CDC根據(jù)實驗室檢測及流行病學調(diào)查結(jié)果訂正報告卡1.10和1.14項）

5.1 最終診斷*：      待定          麻疹病例              風疹病例         其他         

5.2 病例分類*：       疑似病例      實驗室診斷病例        臨床診斷病例

調(diào)查人員簽字：                     調(diào)查單位：