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麻疹血清標(biāo)本送檢上級實(shí)驗(yàn)室再證實(shí)表

發(fā)布時間：2009-04-13 信息來源： 點(diǎn)擊量：
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送樣單位（蓋章）：                                          送樣日期：        年     月     日   送樣人：_________

 

標(biāo)本編號

傳染病個案

卡片編號

姓名

性別

現(xiàn)住址

出生日期

/年齡

最后一劑麻疹疫苗接種時間

發(fā)熱

日期

出疹

日期

是否

暴發(fā)

采樣

日期

檢測

日期

麻疹IgM

風(fēng)疹IgM

上級麻疹IgM

上級風(fēng)疹IgM

備注

定性

P/N

定性

ΔA

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

　

　

　

　

　

　

　

　

　

 

收樣單位：                                    收樣日期：        年     月     日         收樣人：_________

復(fù)核結(jié)果反饋日期：        年     月     日

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