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         省        地（市）       縣（區(qū)） 

暴發(fā)編碼                   -             -          -

一,、暴發(fā)疫情匯總數(shù)據(jù)

1.1 該起暴發(fā)病例總數(shù)：       

1.2 首例發(fā)病時間：  20_____年____月____日

1.3 末例發(fā)病時間：  20_____年____月____日

1.4 死亡病例數(shù)： __________

1.5 采集血標本的病例數(shù)：____ 采集咽拭子的病例數(shù)：____ 采集尿液標本的病例數(shù)：   _

1.6 麻疹IgM抗體陽性的病例數(shù)*：      

1.7 風疹IgM抗體陽性的病例數(shù)*：      

二,、暴發(fā)疫情概況

2.1 發(fā)現(xiàn)方式*：         網(wǎng)絡直報監(jiān)測發(fā)現(xiàn)    醫(yī)療衛(wèi)生機構報告     集體單位報告

  群眾報告            其他        

2.2 暴發(fā)地點類別*：     托幼機構     小學     中學     大學    軍營    工廠

  工地         社區(qū)     醫(yī)院     其他          

2.3 接到報告時間*： 20_____年_____月_____日

2.4 開展調查時間*： 20_____年_____月_____日

2.5 疫情波及人數(shù)*：      

三,、采取措施

3.1 是否開展醫(yī)院病例主動搜索*：                 是      否  

如是,，搜索到漏報麻疹病例數(shù)：       

3.2 是否開展麻疹病例入戶主動搜索*：             是      否  

如是，主動搜索覆蓋總人口數(shù)：                搜索到未就診病例數(shù)：         

3.3 是否對暴發(fā)地麻疹疫苗接種率進行調查* ：      是      否

如是,，調查年齡范圍：     歲（或不足1歲填月齡      月齡）-     歲

調查人數(shù)：                   有明確麻疹疫苗免疫史人數(shù)：       

3.4 是否開展麻疹疫苗應急接種*：                 是    否 

如是,，開始接種日期：  20_____年_____月_____日

完成接種日期：  20_____年_____月_____日

應急接種地區(qū)范圍：      全村（集體機構）     全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）    全縣應急接種年齡范圍：     歲（或不足1歲填月齡      月齡）-     歲

應急接種目標人數(shù)：                 實際應急接種人數(shù)：           

3.5 采取的其他措施：                                                              

四、調查結果

本起暴發(fā)為：  1. 麻疹暴發(fā)   2. 風疹暴發(fā)   3. 其他